הכאב בלידה

תקציר

הביטוי הראשון לתחושת כאב המופיע בתנ"ך מתייחס לכאבי לידה, שהם עונשה של חווה על חטא האכילה מעץ הדעת:"אל האשה אמר הרבה ארבה עצבונך והרונך בעצב תלדי בנים" (בראשית ג, טז).
האם ללדת בעצב זוהי גזרה שאין מנוס ממנה? בעידן החדש של שימוש באפידורל ומשככי כאבים אחרים, אנו עדים להתמקדות בכאב, כאשר לעיתים אין לוקחים בחשבון כלל את מכלול המשתנים הקשורים בכאבי הלידה ומשפיעים עליהם. מרבית הנשים נכנסות במהלך הלידה למעגל הכולל פחד, מתח וכאב. הפחד מפני הלא–נודע, הקשור לתהליך הלידה ותוצאותיה, מעורר את הפרשת האדרנלין וזה יוצר מתח שרירים הגורם לכאב. הפחתת החרדה ושחרור ממתח מפחיתים את רמת האדרנלין ומגבירים את הפרשת האוקסיטוצין, המזרז את הלידה ובמקביל מגביר הפרשה של אנדורפינים, המקלים על הכאב.
תנועתיות בלידה יכולה לשפר את התהליך של כניסת ראש העובר לאגן, להקל על הכאב ולאפשר לאישה לחוש מידה מסוימת של שליטה בתהליך. מהמחקרים עולה, כי הכאב בלידה מושפע ממספר גורמים, כגון: גיל האשה, מספר הלידות שעברה, משתנים אתניים, תהליכי חינוך ללידה, מקורות תמיכה והקשר הנוצר בינה לבין המטפלים בה. תהליכי חינוך ללידה מכינים את האשה ובן זוגה לקראת הלידה ובכך מפחיתים את הפחד מפני הבלתי ידוע ומסייעים בתהליך. הכנה ללידה מאפשרת לבן הזוג להיות שותף פעיל בתהליך  ולהפוך למשאב תמיכה חשוב ומועיל ליולדת. הפחתת חרדה, שחרור ממתח ותנועתיות יכולים לשמש כמפתחות, המצויים בידיו של כל אחד מאנשי הצוות ויכול להוביל את האשה, בן זוגה והצוות לחוויית לידה חיובית ומעצימה.

הקדמה

הליך הלידה מהווה חוויה נפשית ייחודית, חוויה סוציולוגית וחוויה פיזית בעלת עוצמה, העוברת על היולדת ובני משפחתה. אצל נשים רבות מלווה חוויה זו בעקה, סבל, חרדה וכאב ניכרים. עם זאת, המשמעות הניתנת לכאב בלידה שונה מכאב אחר.לכאב הלידה יש סיבה פיזיולוגית. לרוב הוא מבשר על בריאות וחיוניות ומבטיח את התוצאה מיוחלת. בניגוד לכך, כמעט כל כאב אחר מקבל אצל הסובל ממנו משמעות של דבר שאינו תקין ואף פתולוגי. הכאב בלידה מורכב ממכלול של היבטים סובייקטיביים, פסיכולוגיים, סוציולוגיים, תרבותיים וכלכליים. כל אחד מגורמים אלה משפיע על חוויית הלידה [1, 2, 3].
חוויית הלידה כרוכה ברגשות רבים ועזים. נשים מתארות את הכאב בלידה ככאב החזק ביותר שחוו במשך חייהן [3]. זכרון רגשות אלה מלווה את האשה לאורך כל חייה. יש לחוויה זו משמעות חשובה ובעלת ערך לגבי כל התהליכים הקשורים והנלווים ללידה, כולל יחסיה של היולדת עם בני משפחתה. לחויות לידה שליליות יש השלכות נפשיות, הקשורות באופן משמעותי ליחסים הנרקמים בין היולדת לבין בו זוגה ובני משפחתה [4].
קיימים הבדלים בין הנשים בתפיסת הכאב, במשמעות הניתנת לו ובדרכי ההתמודדות עמו. הבדלים אלו יוצרים את השונות בגישה לכאב ובטיפול בו [4]. משתנים הקשורים בגיל היולדת, במספר הלידות שעברה ובמוצאה האתני והתרבותי, משפיעים במידה רבה על השונות בתפיסת הכאב, על דרכי התמודדות עמו ועל הערכת הצוות את עוצמתו [2, 3, 5]. הכאב מהווה את הסיבה העיקרית בשלה פונות נשים לחדר לידה[6]. הקלת כאב בלידה מציגה בעיות ייחודיות, המתבטאות באופן שונה אצל כל יולדת ויולדת. לשינויים הפיזיולוגיים המלווים את ההריון ומערבים את מערכת הנשימה, הלב, מחזור הדם ומערכת העיכול, יש השפעה רבה על הגישה הטיפולית לשיכוך כאבי הלידה. יש להתחשב גם במחלות רקע וסיבוכי הריון. הגישה הטיפולית מתייחסת לשני מטופלים – האם ההרה והיילוד. האמצעים להפחתת כאב צריכים להיות פשוטים ובטוחים ולשמור על התפקודים העיקריים [6].

הפיזיולוגיה של הכאב

כאב באופן כללי, מוגדר כתחושה של מצוקה, סבל וייסורים. הגדרת כאב הלידה כוללת מכלול של גורמים אישיים וסובייקטיביים, המאופיינים על ידי אספקטים פסיכולוגיים, ביולוגיים, ותרבותיים [1, 2]. בסולם הכאב, מצוי כאב הלידה בתחום שבין כאב סרטני לכאב הנובע מקטיעת אצבע [21].
הסיבה הראשונית של כאב הלידה היא, ככל הנראה, התמתחותו של צוואר הרחם ופתיחתו [1,3]. חוסר מודעות לתהליכי הלידה, חוסר בטחון, פחד וחרדה מהלא–נודע, נמצאו כגורמים העלולים להשפיע באופן שלילי ולהביא לירידה של סף הכאב. הכאב בלידה הוא כאב דינמי, המשתנה עם הזמן. תחושת הכאב עוברת למערכת העצבים ולמוח בעיקר מהעור, משרירי השלד ומאיברים פנימיים [4].היא נקלטת על-ידי עצב היקפי ועוברת למוח דרך חוט השדרה. המוח מעריך את המסר שנקלט ומבטא זאת תחושתית בצורות שונות, כמו צריבה, דקירה, מועקה, כאב פועם, עמום, חד וכדומה [4].
גישה נכונה לשיכוך כאבים בלידה צריכה להיות מותאמת אישית לכל יולדת ולשלב במידת הצורך את ההיבט הפרמקולוגי וההיבט הנפשי.

מקורות הכאב

את הגורמים העיקריים לכאב בלידה ניתן לחלק לשלושה סוגים: גורמים רגשיים, פונקציונליים ופיזיולוגיים [4].
מקורות הכאב הרגשי: פחד, חוסר ידע והחשש מפני הלא-נודע, יכולים להעצים כאב קיים ואף לגרום לו. חינוך ללידה הוא ברוב המקרים דרך יעילה להתמודדות עם בעיה זו. כאב הלידה כרוך בתגובת דחק של היולדת, המלווה הפרשת יתר של הורמונים בשם קטכולאמינים הגורמים להיצרות כלי הדם ומביאים לירידה בהספקת הדם לרחם [8].
את המושג Fear-Tension Syndrome טבע Dick-Read בשנות השלושים. על-פי התיאוריה שפיתח, ככל שרמת הפחד של האשה עולה, כך עולה רמת המתח בגופה והיא חשה כאב רב יותר בלידה. לדבריו, כאשר חווים פחד, מייצר הגוף אדרנלין היוצר מתח בשרירים. תגובת הגוף נקראת ,Fight or Flight "הילחם או ברח". כשאשה מצויה במצב שבו הפרשת אדרנלין עולה, היא מנתבת באופן בלתי מודע את האנרגיה שלה לשרירי השלד, על מנת לספק כוח להגיב בצורה פתאומית ומהירה. כתוצאה מכך מתרחשות תופעות כמו שינויים בזרימת הדם, כיווץ של כלי דם רחמיים בניסיון לצרוך פחות חמצן, הרפיה של שרירי הנשימה והפרשת אדרנלין נוספת הפרשה זו יכולה אף לעכב את תהליך הלידה. יש בידינו עדות לפעילות כזו גם במחקר על חיות בר העומדות להמליט. כאשר חיית הבר חשה בסכנה, היא מפעילה את מנגנון "הילחם או ברח" ועוצרת את ההמלטה עד שתמצא מקום בטוח יותר [2, 8].
המוח האנושי מאפשר לנו לפחד לא רק ממה שקורה לנו באמת, אלא גם ממה שאנו חושבים שיכול להתרחש. בין אם מקור הפחד אמיתי או דמיוני, אנו נכנסים למעגל של פחד -> מתח -> כאב. הכאב שאשה חווה כתוצאה מלחץ, חרדה ופחד, מאמת את הפחדים העמוקים שהיו לה לפני הלידה ומעורר בה פחד נוסף כלפי מה שעוד עלול להתרחש בהמשך. סיטואציה זו מחריפה את עומק הבעיה ונוצר מצב של פחד -> כאב -> התגברות פחד -> התגברות כאב [2, 9].
לאמאז' תיאר ב-1951 שיטות פסיכו-פרופילקטיות, שהדגישו את הלידה כתהליך טבעי. לדעתו, ניתן למזער את הכאב באמצעות הנחייה לנשימות עמוקות ותמיכה נפשית מתאימה. לשיטות אלו יש השפעה משמעותית על הפחתת השימוש משככי כאב. על-פי ממצאיו, כאשר האשה הוכנה מראש ללידה על ידי הקנית ידע, הרפיה ודמיון מודרך פחתה מידת הכאב בשליש. לפי מחקרו מצבים של פחד, חוסר ידע וחוסר אמון בצוות הרפואי, מובילים לשימוש ביותר משככי כאב [2]. נוכחות משפחה וצוות המשרה בטחון תורמים להפחתת הכאב . גם Low ו-Moffat [6] גורסים, כי הדרכה משפרת את היחס כלפי הלידה ומאפשרת לבני הזוג להרגיש כי הם שולטים במצב.
מקורות הכאב הפונקציונלי: הכאב הפיזי קשור במספר תהליכים המתרחשים בעת הלידה: צירים הגורמים להתכווצות הרחם, עבודת השרירים המתכווצים, התרחבות צוואר הרחם וירידת ראשו של התינוק. לתנוחתו של התינוק ברחם יש קשר לעוצמת הכאב בעת הלידה [2].
גם לתנוחה שבה נמצאת היולדת משמעות רבה. תנוחות מסוימות, כמו שכיבה על הגב, מקשות על פתיחת האגן, לוחצות על כלי דם ומפחיתות את אספקת הדם לרחם ולעובר. הפחתה באספקת הדם לרחם מגבירה את הכאב. שינוי תנוחות יכול לעזור להקטנת הכאב ולהגברת הספקת הדם [2, 26]. גם ההורמונים משפיעים רבות על מהלך הלידה, על קצב התקדמות הלידה ועל מידת הכאב בלידה. ההורמונים המשתתפים בלידה וקשורים למעגל הכאב הם  אוקסיטוצין, אנדורפינים, ואדרנלין [2, 10].
 האוקסיטוצין מופרש מיותרת המוח האחורית, גורם לכיווץ שרירים וכלי דם ותפקידו לגרום להתכווצות הרחם. התכווצות הרחם בעקבות הפרשת האוקסיטוצין גורמת כאב, המפעיל את מעגל הכאב. הכאב מעלה את רמת האדרנלין ובכך מוריד את רמת האוקסיטוצין, דבר שעלול לעכב את הלידה [2, 10].
האוקסיטוצין מכונה "הורמון האהבה", בהיותו קשור להיבטים שונים של מיניות האדם. האוקסיטוצין מופרש במהלך קיום יחסי מין ובמידה מוגברת בעת האורגזמה. כמו כן הוא מופרש במהלך צירי הלידה, במהלך הלידה עצמה ובעת ההנקה. עיסוי הפטמות במהלך הצירים גורם להפרשת אוקסיטוצין ולזירוז הלידה. קיום יחסי מין כאשר התנאים בשלים ללידה, עשוי אף הוא לזרז את הלידה, הן בשל הפרשת האוקסיטוצין והן בהשפעתם של הפרוסטגלנדינים, המצויים בתאי הזרע. הפרוסטגלנדינים גורמים לריכוך צוואר הרחם. לאחר הלידה, עם התחלת היניקה, משתחררת כמות גדולה של אוקסיטוצין, הגורם לרחם להתכווץ ולשלייה להיפלט. הפרשת האוקסיטוצין משפיעה גם על התנהגותה של האם לאחר הלידה, על הקשר בין האם לתינוק ועל מידת המוטיבציה של האם לטפל בתינוק. האנדורפינים הם הורמונים הדומים בהרכבם לאופיאטים (מורפיום). השפעתם היא נרקוטית וניתן לומר כי הם משככי כאב טבעיים. בעת כאב חזק מתחיל המוח להפריש אנדורפינים, המופרשים כתוצאה מהדחק. הפרשת האנדורפינים משפיעה בשלושה מישורים: א. היא מאפשרת הסתגלות לכאב. ב. היא יוצרת תחושה של רווחה. ג. היא מטשטשת את תחושת הזמן והמקום. האפקט של האנדורפינים מתרחש כבר במהלך ההריון, כתוצאה מהדחק המופיע כאשר הדרישות הפיזיולוגיות של הגוף גוברות ויש עליה בתפוקת הלב. התאמת הגוף לדרישות אלה מעלה את רמות האנדורפינים והם המקור לרצון לישון מצד אחד ולתחושת השמחה והחיות המופיעה בחלומות בהקיץ, מצד שני [2, 10]. עם התחלת הלידה, מתחילה רמת האנדורפינים לעלות. במהלך לידה טבעית, שבה אין מעורבים חומרים לשיכוך כאב, מופרשים חומרים טבעיים, שמטרתם לשכך את הכאב. אשה השרויה תחת השפעת אנדורפינים, נראית לעיתים כאילו היא נמצאת במקום אחר. היא עשויה לנמנם, או להיות במצב של מעין ערפול חושים. הפרשת האנדורפינים מתרחשת כאשר האשה רגועה ונינוחה, ללא הפרעות חיצוניות. הפרעות כגון רעש, בדיקות חוזרות וחרדה, מעוררות הפרשה של אדרנלין ומפחיתות את הפרשת האנדורפינים והאוקסיטוצין, דבר המפעיל מחדש את מעגל הכאב [2, 10].
האדרנלין כאמור, מתבטא בפעולת "הילחם או ברח", המופיעה בעת סכנה. במהלך לידה, במצבים נינוחים, שבהם היולדת חשה ביטחון ופרטיות, קיימת לרוב רמה נמוכה של אדרנלין בדם. בשלב השני של הלידה יש לאדרנלין תפקיד חשוב. בשלב זה, שבו זקוקה היולדת להרבה אנרגיה, עולה רמת האדרנלין בדם ומסייעת לה לדחוף את התינוק החוצה [2, 10].
מקורות הכאב פתופיזיולוגי: כאב זה קשור למצבים אבנורמליים (לא תקינים). הוא מתרחש במצבים של אי התאמה בין ראש התינוק לאגן, או כאשר התנוחה של העובר היא עורף קדמי Occiput Posterior Presentation . במצבים אלו יש לאתר את הבעיה ולפעול בהתאם. במצבי אי התאמה ובתנוחה פוסטריורית יכול לעיתים ניתוח קיסרי לתת פיתרון. ניתן להתמודד עם הכאב ועם המצב באמצעות עידוד התינוק לשנות את תנוחתו, על-ידי שינוי תנוחתה של האם, השכבה על הצד, תנועתיות, דמיון מודרך וכדומה [2].

תפיסת כאב בתרבויות שונות

תופעת הכאב בלידה היא אוניברסלית. אנו מכירים אותה כבר מתקופת התנ”ך ומתרבויות שונות במהלך הדורות. תפיסת הכאב והיכולת להתמודד עמו משתנות מחברה לחברה, מתרבות לתרבות ומזמן לזמן. תפיסת הכאב מבוססת על מה שחווינו על בשרנו, או על מה ששמענו מאחרים – משפחה, חברים, תקשורת וכו' [, 5, 11, 12]. הדרך שבה אדם מקבל את הכאב, מגיב לכאב ונותן לו משמעות, מושפעת מגורמים שונים כגון: גורמים אתניים ותרבותיים. יש עמים, המאמינים כי לכאב ולסבל יש משמעות והשפעה על התהליכים בשעת הלידה וכן על תוצאותיה. הסינים מתנגדים למתן משככי כאבים בלידה. הם מאמינים, שעל מנת להיות אדם טוב עליך לסבול את המר במרורים. “If you wish to be the best person, you must suffer the bitterest of the bitter”. מכאן, שבמקום לתת משכך כאבים, יש לשפר את השליטה העצמית ולהגיע באופן עצמי למצב של נוחות. על-פי תפיסתם, עוצמת הכאב משתנה בהתאם למין היילוד. לידת בת כואבת יותר מלידת בן [17]. גם בתנ"ך מתוארת לידת בת ככואבת יותר [15].
הבדלים בין קבוצות אתניות בתפיסת הכאב ובתגובה לכאב נמצאו בקרב נשים מכוויית. שם נבדקו נשים משלוש מקבוצות אתניות שונות: פלסטינאיות, בדואיות וכווייתיות. הנשים נבדקו במהלך לידה ראשונה, נרתיקית רגילה, ללא סיבוכים. עוצמת הכאב נבדקה באמצעות מדד להערכת כאב Visual Analog Scales (VAS). 73% מהנשים תארו את עוצמת הכאב כדבר שלא ניתן לתארו במילים ויותר ממחציתן דווחו על חרדה ברמה גבוהה מאוד.
תגובתן של הנשים הבדואיות לכאב היתה מאופקת וכמעט בלתי מורגשת בהשוואה לקבוצות האחרות, אולם, בבדיקה אוביקטיבית על פי מדד ה-VAS נראה כי הן חוו כאב במידה דומה לנשים האחרות. הנחת היסוד של החוקר היתה, כי הבדלים אלו קשורים להבדלים תרבותיים, כמו גם להבדלים פיזיים גנטיים [18].
בעבודות שנעשו בישראל, במרכז הרפואי האוניברסיטאי "סורוקה", על יד שיינר וחבריו, נמצא כי נשים בדואיות מבטאות התנהגות מתונה יותר כלפי כאב מאשר נשים יהודיות [19]. נשים יהודיות, לעומת זאת, מבקשות אפידורל ונהנות ממנו יותר מאשר נשים בדואיות [5, 27]. למרות שעוצמת הכאב אשר נמדדה בסרגל כאב בשתי הקבוצות היתה זהה, העריכו המיילדות שליולדות היהודיות כואב יותר מאשר לבדואיות. מסקנת המאמר היא, כי הבדלים אתניים ותרבותיים משפיעים על התגובה לכאב, על תדירותו ועוצמתו וכן על הערכת הכאב על-ידי המטפלים. גם התנסות בכאב בעבר ומידת דתיותה של היולדת משפיעים על תפיסת הכאב והתגובה לו [5, 16, 19].
במחקרים נוספים מצאו החוקרים, כי פערים תרבותיים בין היולדות לצוות הרפואי הם מהותיים בהבנת הכאב. על-פי אותם מחקרים, מגלה צוות מטפל המזוהה כחילוני קושי בפירוש כאב אצל יולדות דתיות ואצל יולדות ולדניות (שילדו מעל ל 4 פעמים) גם אם הן מאותה קבוצה אתנית או דתית שעמה מזוהה הצוות. יכולתן של המיילדות לאמוד את עוצמת הכאב לא הושפעה, על-פי הממצאים, מגיל, מצב משפחתי, השכלה וחינוך ללידה. נמצא, כי יכולתם של המטפלים לאמוד עוצמת כאב גבוהה יותר כאשר הפער התרבותי בין היולדת למטפלים קטן יותר [28]. נמצא גם, כי להשכלה ולמעמד כלכלי חברתי יש השפעה על ההתנהגות הנובעת מכאב במהלך הלידה. במחקר שנעשה בישראל והשווה נשים אשכנזיות עם נשים ממוצא מזרחי, נמצא כי נשים ממוצא מזרחי, בעלות מעמד סוציואקונומי נמוך והשכלה נמוכה, הגיבו לכאב בלידה באופן קשה יותר מנשים אשכנזיות בעלות מעמד סוציואקונומי גבוה והשכלה גבוהה [14].

הכאב והחוויה בלידה

חוויית הלידה קשורה במכלול גורמים המעצבים אותה: הכאב, ההתמודדות עמו, הקשר עם הנוכחים בלידה  (בן זוג או בן משפחה אחר, המיילדת, הרופא)  והאווירה במקום. גם לתחושת השליטה בתהליך יש חלק בעיצוב החוויה. תחושה של חוסר שליטה, חוסר אונים, בדידות וניכור, משפיעה על תפיסת החוויה והמשמעות שניתנת לה [7,31]. תהליך הלידה מהווה זרז להעלאת זיכרונות מהעבר: הריח, הקולות וההפרשות מחזירים נשים לחוויות טראומטיות מעברן. ברוב המקרים, הנשים אינן משתפות בטראומות שחוו ואנשי הצוות המטפל אינם מבינים מה עובר עליהן [25]. לזיכרון של כאב בלידה יש השפעה על חוויית הלידה. נשים חרדות לגבי יכולתן להתמודד עם הכאב בשעת הלידה. תחושה של פקפוק ביכולתה להתמודד עם הכאב והחרדה שהכאב יימשך או יגבר, משאירים את היולדת חרדה וחסרת אונים מפני הלא ידוע [21]
כל יולדת מביאה איתה לחדר לידה את עצמה, את מי שהיא, את העבר שלה, את ההווה שלה ואת הציפיות מהעתיד ומהלידה. אלה מתלווים לתחושות פיזיות ונפשיות נוספות, הקשורות בעצם היותה אשה [22]. החוויה והתחושה של היותה אשה מופיעות בהריון, במהלך הלידה ולאחריה בשיא עוצמתן. חוויות שונות בחייה של היולדת, כמו, בעיות שלא הגיעו לפתרונן, טראומות בילדות, טראומות מיניות, הפרעות בתפקוד המשפחה, אובדן הורה, מחלה כרונית ועוד, אף הם שותפים בתהליך ומשפעים עליו [25].
בשחזור שנעשה לאחר הלידה, מבטאות רוב הנשים תחושה חיובית חזקה לגבי יכולתן להתמודד עם הכאב. תחושת השליטה וההתמודדות עם הכאב ועצם העובדה שהאשה חיה ובריאה לאחר הלידה, נותנים לכאב משמעות חדשה של כוח ועוצמה [22, 23]. נשים שחוו את הלידה באופן חיובי, מדווחות כי ההתמודדות עם כאבי הלידה מלווה בתחושה של רווחה, שליטה ומענה על הציפיות של מי שתמך בהן בשעת הלידה. בשחזור הלידה הן מבטאות תחושה של העצמה והגשמה בכל הנוגע ליכולתן להתמודד עם הכאב בהצלחה. הן חוזרות ומתארות את חוויית הכאב וההתגברות עליו [22]. במקרים אחרים שבהם הכאב בלידה נתפס ונקשר לסבל, לתחושת השפלה, לאובדן שליטה, לבדידות ולחוסר ישע, הוא מקבל משמעות שלילית, הפוגעת בתחושת הרווחה ובדימוי העצמי של האשה. במצבים אלה, היולדת יוצרת תגובה של שחזור תחושת הכאב פעם אחר פעם, בדומה למה שחווים נפגעי פוסט-טראומה. הסיכוי לתגובה פוסט-טראומאטית בלידה גבוה יותר כאשר היולדת נושאת מטען של בעיות בלתי פתורות מתקופת הילדות [22, 25].
תופעת הפוסט-טראומה בלידה נחקרת היום יותר מבעבר. במחקר שנערך בשבדיה על חוויית הלידה נכללו 500 נשים, 4 שבועות לאחר לידה. לפי הקריטריונים של ה-DSM4 נמצא, כי 20 אחוז מהיולדות הוגדרו כסובלות מפוסט-טראומה [23]. כמו כן נמצא, כי אחת מתוך שלוש נשים אחרי לידה נרתיקית מתארת סימפטומים של פוסט-טראומה [24]. בחלק גדול מהמקרים הצוות אינו מודע לכך ואינו רגיש דיו לסיטואציה. תשומת הלב ניתנת בעיקרה לסיבוכים פיזיים (דימומים, קרעים וכו') ופחות לחוויה הנפשית, אשר תלווה את האשה בהמשך חייה. הקשר הבין אישי הנוצר בין היולדת למיילדת בחדר הלידה, מהווה גורם מרכזי, חשוב ובעל השפעה על חוויית הלידה. נוכחותה של המיילדת ותמיכה רגשית ופיזית מצדה, מקנות לחוויה הקשה של הלידה תחושת ניצחון והצלחה, המעצימה את היולדת והמיילדת כאחת [12].

דמיון מודרך

דמיון מודרך מאפשר לאדם להתמודד עם בעיות רגשיות וגופניות, על ידי שפת הדימויים הפרטית שלו. באמצעות הרפיה פשוטה, הגוף והמוח מתנתקים בהדרגה מהסביבה ונכנסים למצב של רגיעה שכתוצאה ממנה, יכולות ותפקודים גופניים משתפרים. ד"ר ברני ס. סיגל,הוא רופא, מנתח כללי ומנתח ילדים. עבודתו עם חולי סרטן הביאה אותו להבנה כי כוח המחשבה וההשפעות הנפשיות הן מהותיות ביותר בהחלמה. הוא טיפל באופן אישי וקבוצתי תוך שימוש בציורים, חלומות ודמיון מודרך. עבודתו וספריו התפרסמו ברחבי העולם והפיצו את חשיבות הדמיון המודרך בריפוי.
לפי גישת רטר (1998), כדי ליצור קשר עמוק עם עולמינו הפנימי, עלינו להיות בהרפיה. מומלץ לשלב הרפיה עם הדמיון המודרך מאחר וכשאדם נכנס להרפיה נפתחת בפניו ההזדמנות ליצור קשר עם עולמו הפנימי באופן ממוקד ועמוק. בעת ההרפיה, הביקורתיות פוחתת וניתן להעמיק לתוך התהליך מבלי שהחלק הביקורתי ישפוט ללא הרף את המתרחש. ההרפיה המודרכת מאפשרת גם מיקוד של המחשבות בכיוון מסוים. בשונה מהמצב הרגוע שמתרחש בדרך כלל לפני השינה בו אנחנו נודדים במחשבותינו לכל מיני כיוונים באופן אסוציאטיבי.

מהי הרפיה?

הרפיה היא מצב בו שרירי הגוף רפויים והחשיבה איטית וציורית יותר, כמו בזמן חלום. עם הכניסה להרפיה, ישנה האטה של קצב הפעילות החשמלית במוח. אפשר למדוד את התדר של הפעילות המוחית ולראות מעבר מגלי 'ביתא', האופייניים לזמן ערנות, לגלי 'אלפא', המעידים על הרפיה. עם המעבר לגלי 'אלפא', מתחילה ההמיספרה הימנית להיות דומיננטית יותר מההמיספרה השמאלית. ולכן החשיבה הופכת להיות פחות לוגית וליניארית ויותר דימויית, צבעונית, בתמונות ובסמלים. הפעילות הפיזיולוגית אף היא מואטת. הנשימה שטחית ואיטית יותר. קצב פעימות הלב מואט, לחץ הדם יורד ומערכות הגוף השונות פועלות באופן הטוב ביותר. שינויים אלו יוצרים תחושה של שלווה ונינוחות. הרפיה יכולה לשמש ככלי טיפולי העומד בזכות עצמו. ככלל לא ניתן להיות בו זמנית גם במתח וגם בהרפיה. לכן ככל שאדם יותר רפוי, כך הוא פחות מתוח. הרפיה יכולה להועיל מאוד לכל מי שסובל מבעיות שמקורן במתח, לחץ וחרדה.
במהלך לידה, שימוש בהרפיה, בכוחה לקדם את התהליך, להפחית את הכאב ולהוריד את רמת המתח שבה מצויה היולדת. הרפיה עוזרת להפחית ממידת הפחד ומשרה שלווה. בנוסף לכך בעת הרפיה מפריש הגוף יותר הורמונים המסייעים לתהליך (אוקסיטוצין המעודד את הרחם להתכווץ ואנדורפינים המשככים באופן טבעי כאבים). בעט הלידה, רצוי שהאישה תתנתק מהמוח החושב ותאפשר למוח הקדום, להיפותלמוס להיות פעיל. הרפיה יכולה לאפשר לה להתנתק מהמחשבות ולהקשיב לגופה. כאשר "המוח החושב" מצמצם את פעילותו, האישה כאילו נמצאת על כוכב אחר, היא יכולה להרשות לעצמה לצעוק, לבכות ולהגיע לתנוחות שונות, שגופה מכוון אותה אליהם. כדי שהקשבה זו תקרה, היא זקוקה להגנה מפני כל גירוי מחשבתי.
יולדת שרוצה ללדת בשילוב עם הרפיה, רצוי שתתחיל להכין עצמה לכך כבר מהחודש השביעי להריונה. לא לכל אחת קל להתחבר למקום הזה של ההרפיה. תרגול קודם עוזר להתרגל למצב ולהיכנס אליו ביתר קלות. ניתן לדמות את היכולת להיכנס להרפיה כמעין "שריר מנטלי" שאפשר לאמנו. ככל שעושים יותר הרפיות, כך מתרגלים לכך. גם אם בתחילה נראה שלא מצליחים להיכנס להרפיה, כדאי להתמיד בכך ולדעת שלעיתים דרוש לכך יותר זמן [33].

קורסי הכנה ללידה

הנחת היסוד היא שאישה נולדה עם היכולת הפיזית הגנטית ללדת. יש לה את כל הכישורים לכך. הלידה היא תהליך ביולוגי טבעי הטבוע באישה מעצם היותה אישה. אם כן למה חשוב לקיים קורסי הכנה ללידה ומה הערך המוסף שלהם לתהליך?
 קורס ההכנה ללידה יוצר אינטגרציה בין הבסיס הרגשי- נפשי שנצבר במהלך חייה של היולדת, ובין יכולתה להשיג לעצמה את הלידה שהייתה רוצה ללדת. הקורס פורש בפני היולדת ובן הזוג שלה מידע וכלים שיסייעו להם לחוות לידה טובה ומעצימה [32]. קורס הכנה ללידה מקנה ליולדת ידע מעמיק על תהליך הלידה התקין, זיהוי סימני לידה, המכשור הקיים בחדר הלידה, סוגי לידה, שיטות לשיכוך כאב, הנקה, טיפול בתינוק ותקופת משכב הלידה. כמו כן הקורס נותן ידע על תזונה נכונה ופעילות גופנית במהלך ההיריון. במהלך הקורס בן הזוג לומד כיצד לעזור ולתמוך בבת זוגו במהלך ההיריון והלידה ולהיות שותף בתהליך. מעבר לידע התיאורטי, נלמדות בקורס טכניקות הרפיה, נשימה נכונה, שימוש בלחיצות וכדומה. באמצעות דמיון מודרך ניתן ללמד את האישה להתחבר לכוחות הטמונים בה, דבר המקנה לה תחושת בטחון ביכולתה ללדת, מחזק אותה מבחינה רגשית ורוחנית ומאפשר לה להגיע לחדר הלידה כאשר היא חשה משוחררת, רגועה ובטוחה [31]. ההכנה הנפשית הטרום לידתית מתמקדת בנושאים כמו ציפיות מהלידה ומהאימהות, חשיבות התמיכה החברתית במהלך ההיריון והלידה, הדרכה לגבי תחושות ורגשות במהלך ההיריון ולאחר הלידה, זיהוי מוקדם של תסמיני דיכאון שלאחר לידה ופנייה לגורמים מתאימים בקהילה [30].
קורס הכנה ללידה נמצא כיעיל גם עבור גברים: Matthey ועמיתיו (2004) בדקו את השפעת קורס הכנה להורות לפני הלידה על מניעת מצוקה ודיכאון לאחר הלידה. במחקר זה השתתפו 180 זוגות המצפים לילדם הראשון. במחקר נמצא כי גברים שהשתתפו בקורס, הפגינו הבנה טובה יותר של חווית האימהות, היו קשובים יותר לנשותיהם, וידעו לזהות אצלן סימנים של מצוקה ודיכאון לאחר הלידה.
קורסי הכנה ללידה המשלבים דמיון מודרך ו- NLP
אני מקיימת קורסי הכנה ללידה אשר מקנים את ידע והבנת התהליכים ומהווים מקור להפחתת חרדה ולהעצמה. אולם, הדגש המרכזי הוא על הכנת שני בני הזוג לתהליך כשותפים במשימה. אני נעזרת בטכניקות של דמיון מודרך ו- .NLP הנחת היסוד של ה-NLP היא ש"לכל אדם יש את כל המשאבים הנחוצים לו". בהסתמך על כך, גם לזוג יש את כל המשאבים הנחוצים להם על מנת להגיע מוכנים ללידה. תוך כדי הרפיה ושחרור, אני מזמינה את שני בני הזוג להיכנס לבועה דמיונית ולהיות ביחד במסע הנפלא והמשותף שלהם. ובתוך הבועה הם יכולים לאפשר לעצמם להקשיב למה שהם מרגישים, צריכים ורוצים. שם הם יכולים להרשות לעצמם להיות מנותקים מהסביבה ומהקולות החיצוניים (יולדות אחרות, צוות רפואי וכך הלאה). ובעת ההרפיה אני מציעה להם להיות שותפים לשיחה עם העובר כששניהם מניחים ידיים על בטן האישה.
יש זמן לאינטימיות לתחושה של שותפות במסע. אני מבקשת משניהם לדמיין איך נראה התינוק בפנים, איך הוא מרגיש ומה יש לו להגיד, אני מזמינה אותם להקשיב לו, לחוש את התנועות שלו ולהתחבר אליו. בדרך כלל לאחר ההרפיה הם מבטאים התרגשות רבה על המפגש עם העובר. חלק זה נעשה במטרה להעצים את הקשר עם העובר ולהגביר את המודעות לנוכחותו. תוך כדי הדמיה אני ממשיכה באמירות כגון: "גוף האישה יודע ללדת וזה ידע בסיסי הטמון בו… אפשר לבטח בו", "אורכו של הציר הארוך ביותר הוא דקה, יש לו התחלה שיא וסוף… לאחר הסוף יש תמיד זמן… שתוכלו לנצל למנוחה", "קבלו את הציר באהבה, כי כל ציר מקדם את הלידה". אמירות מסוג זה מעלות את המודעות למשמעות הציר, מדגישות את ההפסקה בין ציר לציר, יוצרות התניה למנוחה ומחזקת את היכולת להתמודד עם הציר. המנוחה מהווה עוגן ליכולת ולמסוגלות להתמודד.
תהליך ההרפיה ואמירות מסוג זה מעצימות את יכולת הזוג לעמוד בהצלחה בציר כשהידיעה הוודאית היא שהוא תמיד מסתיים. זוגות מדווחים כי במהלך הלידה קולי מהדהד ומזכיר כי תמיד תגיע המנוחה. במטרה להכין להורות אני מזמינה אותם תוך כדי טיול דמיוני להתבונן ולצפות בבעל חיים המטפל בצאצאים, כגון: בקן של ציפורים או בחתולה המלקקת את גוריה. טיול דמיוני זה מהווה מטפורה וחיזוק לאמונה שהורות היא תהליך טבעי, אשר מתרחש בקרב בעלי חיים באופן ספונטאני ואינטואיטיבי. תובנה שגידול צאצאים הוא אוניברסאלי ולכל יצור חי יש את הכישורים הבסיסים לעשות זאת בהצלחה, מפחיתה חרדה! מטמיעה אצל בני הזוג את תחושת המסוגלות להיות הורים. בתום התהליך, לאחר הלידה, רוב הזוגות מדוחים על חוויה ייחודית, אינטימית, של שותפות בתהליך, שליטה ויכולת לעמוד בהצלחה במשימה.

תאור מקרה:

הילה ועדי, (שמות בדויים), בלידה ראשונה, הודיעו לי כי להילה יש צירים והם נמצאים בחדר לידה. שמחתי, עודדתי נתתי תזכורות בטלפון לאותן הנחיות והתניות שהוזכרו בקורס. לאחר כשעתיים הגעתי לחדר לידה מצאתי את עדי נרגש, את הילה כואבת מאוד, נושמת, מרפה ומקבלת את הכאב באהבה כפי שהונחתה. הפתיחה הייתה עדיין של 3 ס"מ, הערכתי כי יש עוד הרבה זמן עד ללידה. מאחר והיו לי התחייבויות אחרות הצעתי להילה לעשות הרפיה באמצעות דמיון מודרך לפני שאני הולכת. הזמנתי אותה לדמיין את עצמה בחוף הים, מקום שהילה אוהבת ללכת אילו. הזמנתי אותה לשמוע את קולות הים, לחוש בריח המים, להרגיש את המליחות, להנות מהרוח הקרירה, להיכנס לאט לאט למים ולחוש בקרירות המים, לדמיין את השמש מחממת מעל ולצוף מעל לגלים בעזרת מזרון ים או גלגל או בכוחות עצמה.
הילה נכנסה להדמיה ותוך כדי היותה צפה הזמנתי אותה לאפשר לתינוקת לרדת למטה, לרכך את תעלת הלידה ולהרחיב את הפתיחה. הילה התמסרה לתהליך וקיבלה את הכאב באהבה והמשיכה לצוף, היא הרגישה כאובה אך בטוחה. כרבע שעה לאחר התחלת ההרפיה, תוך כדי הרפיה הילה דווחה שהיא מרגישה לחץ למטה. היא נבדקה ונמצא כי היא כבר בפתיחה מלאה. דקות ספורות לאחר מכן נולדה תינוקת מקסימה לאבא עדי ולאמא הילה.

סיכום

הליך הלידה מהווה חוויה נפשית ייחודית, חוויה סוציולוגית וחוויה פיזית בעלת עוצמה, העוברת על היולדת ובני משפחתה. אצל נשים רבות מלווה חוויה זו בעקה, סבל, חרדה וכאב ניכרים. כאב הלידה הוא מרכיב בעל חשיבות רבה בחוויית הלידה של היולדת ובני משפחתה. הוא נשמר בזיכרון לאורך שנים לפרטי פרטיו. משחר ההיסטוריה ילדו נשים באופן טבעי, ללא טיפול רפואי וללא משככי כאבים, אך האם כולן שרדו את הלידה, הן במובן הפיזי והן במובן הנפשי? כבר בספר "בראשית" נכתב: "בעצב תלדי בנים" (בראשית ג', טז). כאב הוא אוניברסלי ובמשך דורות רבים מחפשים דרכים להקל עליו. נשים מפחדות ללדת מחשש שלא תוכלנה להתמודד עם הכאב.
ההתפתחות הטכנולוגית בתחום המיילדות מנסה להבטיח עד כמה שניתן שהלידה תסתיים כאשר היולדת ותינוק חיים ובריאים. הגישה לכאבי הלידה השתנתה. נעשו מחקרים רבים שתכליתם להבין את משמעותו של הכאב ואת מקורו והטיפול בכאב באמצעות אפידורל קיבל תנופה רחבה ומבורכת. עם זאת, כרוך הטיפול לא אחת בתופעות לוואי וסיבוכים. במקביל להתפתחות זו, הולכת ומתפתחת מחדש הגישה המנסה להחזיר את הלידה למקומה הטבעי. על פי גישה זו, תהליך הלידה הוא פיזיולוגי והאשה יכולה, ללדת ללא כל התערבות רפואית. הכאב בלידה, על פי תפיסה זו הוא חלק בלתי נפרד מהתהליך וניתן להתמודד עמו באמצעות הבנה ויישום של התהליכים הפיזיולוגיים הקשורים בלידה, כמו, למשל, הבנת השינויים ההורמונליים המתרחשים בעת הלידה, התנועתיות ומרכיבי מעגל הכאב. הטיפול במרכיבי מעגל הכאב במטרה לפחית פחד וחרדה נעשה באמצעות הקניית ידע ודמיון מודרך. השימוש בדמיון מודרך והרפיה מאפשר ליולדת, לשחרר את מעגל הכאב ולהרגיש בשליטה. היכולת להכיל את הכאב, הופכת אותו למשהו נסבל ואפשרי. ההרפיה מורידה רמות של אדרנלין ובכך מאפשרת עליה ברמות של אנדורפינים ואוקסיטוצין הורמונים אשר מסייעים בקידום התהליך, הפחתת כאב וזירוז הלידה.
כתבה- חנה זידנברג / נחשונים – מיילדת – חדר לידה סורוקה, PhD, מרצה בכירה בתחום בריאות האישה במחלקה לסיעוד, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.
רשימה ביבליוגרפית
[1] Hamilton, A.: Pain Relief and Comfort in Labor. in Fraser, D.M. & Cooper, M.A.(eds.):Myles Textbook for Midwives. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2003. pp. 471-485.
 [2] Robertson, A.: Empowering Women, Teaching Active Birth in the 90's. Camperdown, 1994. pp.71-119
[3] Kuczkowski, K.M.: Labor Pain and its Management With the combined Spinal-Epidural analgesia: What Does an Obstetrician Need to Know? Archives of Gynecoogy and Obstetrics2006.
[4] Bevis R.: Pain Relief and Confort in Labor In Bennett, V.R & Brown, L.K. (eds.): Myles Textbook for Midwives Churchill Livingstone, New-York. 2000. pp. 429-446.
[5] Sheiner, E.K.; Sheiner E,, Shoham-Vardi,I.,; Mazor M.& Katz M.: Ethnic Differences Influence Care Giver’s Estimates of Pain During Labour. Pain,81:3, 1999, pp. 299-305.
[6] Low, L.K..& Moffat, A..: Every labor is unique: but "Call when your Contractions are 3 minutes Apart" American. Journal of Maternal Child Nursing. 31:5, 1999. pp. 307-312.
[7] Melzack .R:. "The Myth of Painless childbirth". Pain19:4, 1984. pp. 321-337.
 [8] Williams Obstetrics.Text book 22nd Edition, McGraw-Hill ,Medical Publishing Devotion. 2004, pp.151-187.
 [9] Dick-Read, G.: Childbirth without Fear, New York, Perennial Library.1970.
 [10]רונאל, ג.; ארצי-פדן, מ.; כהן–ורדי, ע.: טבעי ללדת – המדריך המקיף להריון ולידה ולימים שאחרי. הוצאת כתר, 2002,  עמ'40-37..
 [11] Lasch, K.E.: Culture, Pain, and Culturally Sensitve Pain Care. Pain Management Nursing;, 1:3 2000, pp.16-22.
[12] זלצמן, ש.: תקשורת בין אישית בחדר לידה. מילדות, בטאון המילדות בישראל. 2003, גליון 31, עמ' 12-13.
[13] Harrison, A: Childbirth in Kuwait: The Experiences of Three Groups of Arab Mothers.. Journal of Pain Symptom Manage. 6:8, 1991, pp. 466-475.
[14] Weisenberg, M. & Caspi,Z.: Cultural and Educational Influences on Pain of Childbirth. Journal of Pain Symptom Manage, 4:1, 1989, pp.13-19.
צוקרמן, י.: היבטים של הכאב בתנ"ך. קורות ט', חוב' ה-ו, 1976 [15]
[16] Sheiner, E.;.Sheiner, E.K. & Shoham-Vardi, I:.The Relationship Between Parity and Labor Pain. International Journal of Gynecology & Obstetrics .1998, 63:3, pp. 287-288.
 [17] Chang, M.Y.; Wang S.Y. & Chen, C.H.: Effects of Massage on Pain and Anxiety During Labour: A randomized control Trial in Taiwan. Journal of Advenced Nursing, 38:1, 2002, , pp. 68-73.
[18] Durain, D:. Politics in the Birthing Room. Nursing Clinics of North America., 37:4, 2002, pp. 795-802.
 [19] Sheiner, E.; Shoham-Vardi, I.: Sheiner, E.K.; Press, F.; Hackmon-Ram, R.; Mazor, M &. Katz, M.: A Comparison Between the Effectiveness of Epidural Analgesia and Parenteral Pethidine During Labor. Archives of Gynecoogy and Obstetrics. 263:3, 2000, pp. 95-98.
[20] בראשית ג' טז.
[21] שפירא, ח. שיכוך כאבים והרדמה ללידה. בתוך שנקר, י. ואלחלל, אוריאל (עורכים): ההריון, היולדת והלידה – ספר יסוד במיילדות ירושלים, 1998. עמ' 172-164.
 [22] Penny, S. Commentary :the Meaning of Labor Pain. Birth, 27:4, 2000, pp. 254-255.,
 [23] Lundgren, I. & Dahlberg, K.:, Women's Experience of Pain During Childbirth.Midwifery. 14:2,1998, pp. 105-110.
 [24] Creedy, D.K.; Shochet,.I.M. & Horsfall, J.: Childbirth and the Development of Acute Trauma Symptoms: Incidence and Contributing Factors. Birth 27:2, 2000,: pp 104-111.
לוי, מ.: הריון, לידה ואמהות לאחר טראומה. מילדות, ביטאון המילדות בישראל 2005, גליון 34, עמ' 8-4. [25]
בלאסקאס, ג'.לידה פעילה – המדריך ללידה טבעית. אלטרנטיבות, 2004. [26].
[27] Sheiner, E.; Shoham-Vardi,I.; Ohana, E.; Segal, D.; Mazor, M, & Katz, M.: Characteristics of Parturients who Choose to Deliver Without Analgesia. Journal of Psychosomatics Obstetrics and Gynaecology 20:3, 1999, , pp.165-169
 [28] Sheiner, E.; Sheiner, E.K.; Hershkovitz, R.; Mazor, M,;.Katz, M. & Shoham-Vardi,I.: Overestimation and Underestimation of Labor Pain. European .Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology 91:1, 2001, ,pp. 37-40.
[29] השנתון הסטטיסטי לישראל, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 59,(2008) 3.1 עמ' 171http://www.cbs.gov.il/reader
  [30] Matthey, S., Kavanagh, D.J., Howie, P., Barnett, B., & Charles, M. (2004). Prevention of Postnatal Distress or Depression: an Evaluation of an Intervention at Preparation for Parenthood Classes. Journal of Affective Disorders, 79, 113– 126.
 [31] קאופמן, מ'. (2009). היסטוריה של שיטות ההכנה ללידה וחשיבות קורס ההכנה ללידה. הורד 6/7/09 מ:http://www.leida.co.il/page.asp?id=99045
.[32] קרני-הורוביץ, ר'. (2009). קורס הכנה ללידה – איך בוחרים מדריכה טובה? למה לצפות?. הורד 20/07/09 מ:http://www.leida.co.il/page.asp?id=99048

דברו איתנו

אשמח לקבל גם דיוור עם עדכונים על כנסי היכרות הקרובים אלי